Aanvraagformulier Tovertafel

Naam zorg instelling:

Adres:

Postcode:

Plaats:

Telefoonnummer:

E-mail:

Website:

Contactpersoon:

Naam:

Telefoonnummer:

E-mail:

Instelling voor mensen met DementieVerstandelijke beperking

Is er een technische dienst aanwezig die kan zorgen voor de montage en de stroomvoorziening? JaNee

Heeft de instelling een aansprakelijkheidsverzekering? JaNee

Heeft de instelling een inboedelverzekering? JaNee

Is er een WiFi verbinding aanwezig? JaNee

Gewenste periode Tovertafel. (max 6 maanden)

Als de Tovertafel is toegewezen is het mogelijk om door een medewerker van de Tovertafel een gebruikersinstructie te krijgen, ook deze is geheel kosteloos. Door deze instructie kunt u de Tovertafel maximaal inzetten. Gaat u ermee akkoord dat wij uw contact gegevens doorgeven aan de medewerker van de Tovertafel, zodat deze contact met u kan opnemen voor een afspraak. JaNee

Onderstaand kunt u een foto meesturen van de locatie waar de tafel moet komen te hangen. Op deze manier kunnen wij alvast kijken wat voor montage er mogelijk is aan het plafond.